Hvordan praktisere berettigelse?
Norge ligger på topp i Norden for bruk av radiologiske undersøkelser. Et felles mål bør være å redusere uberettigete undersøkelser til et minimum. Hvordan gjør vi det?
Berettigelse av radiologiske undersøkelser har i den senere tid vært et hett tema både nasjonalt og internasjonalt. Statens strålevern og flere medier har skrevet flere saker om dette. I noen av publiseringene kommer det frem at Norge ligger i toppen blant de nordiske landende når det gjelder bruk av radiologiske undersøkelser. En av grunnene til dette kan være vår gode økonomi. Man kan spørre seg om vi dekker et reelt behov, eller om det er noe overforbruk? Praktisering av berettigelse kan være lite synlig i vår radiologiske hverdag, men erfaringer viser at det er et tema som engasjerer når det bringes opp. Formålet med denne artikkelen er å kunne bevisstgjøre henvisere, radiologer og radiografer, og skape engasjement. Et felles mål burde være å redusere uberettigete undersøkelser til et minimum. Fordi emnet er nokså diffust, bringer det med seg noen utfordringer som det er forsøkt å finne gode løsninger på. Hva er berettigelse? "Nytten av undersøkelsen skal veie opp for risikoen stråledosen medfører." Dette er den mest brukte forklaringen blant radiografer. Den er enkel, men ikke helt dekkende. Vi har derfor forsøkt å sette det hele i perspektiv ved å snu på problemstillingen, og i stedet se på ulempene. Hva er ulempene ved en uberettiget undersøkelse? Stråledose Stråledose er den mest opplagte ulempen. Unødvendig stråledose til pasienten er noe vi vil unngå, men denne ulempen alene synes ikke alltid å veie tungt hos henvisere med mindre det er snakk om store, strålebelastende undersøkelser. Etiske utfordringer Ved overhenvisning, for eksempel fordi pasient eller pårørende "krever" en undersøkelse, kan det oppstå flere etiske utfordringer. Pasienten blir utredet for sikkerhets skyld, og man finner et bifunn. Dette kan føre til bekymring og det kan bli nødvendig med videre utredning og oppfølging i helsevesenet. Dette for en tilstand pasienten kanskje aldri ville hatt noen plager med. Et annet scenario er at pårørende ofte ønsker utredning av en svært gammel og syk pasient, selv om resultatet av undersøkelsen ikke vil ha noe å si for videre behandling. Dette kan oppleves som en uverdig behandling av en terminal pasient, som kanskje selv ønsker å få fred og ro. Det er ikke dermed sagt at alle undersøkelser som ikke gir forventet funn er uberettigete. Det er de tydelige tilfellene av uberettigete undersøkelser vi vil til livs. Ressursbruk og pasientflyt Det er lett å tenke at et en ny undersøkelse bare er "et knips" unna. Det henvisere ikke ser, er alle ressursene som dras inn før, under og etter en radiologisk undersøkelse selv når det "bare" er et røntgen thorax som er bestilt. Eksempel: Pasient kommer inn med påvist brudd. Røntgenbilder er tatt, men følger ikke med ved overflytting til annet sykehus. I tillegg til den ekstra stråledosen medfører dette: • Ventetid for pasient • Ventetid for operasjonspersonell • Ressursbruk (portører, radiograf, radiolog, kontorpersonell etc) • Pasienten tar opp en plass i køen • Smerte/ubehag for pasienten • Irritasjon - pasienten får en dårlig opplevelse og skjønner ikke hvorfor han igjen må vente på røntgen da han nettopp ventet på røntgen der han kom fra. De samme ulempene oppstår når pasienter blir dobbeltrekvirert, eller når undersøkelser ikke innkalles før man setter i gang ny utredning. Det er henvisers oppgave å innhente tidligere bilder, eller informere radiologisk avdeling om at ulike undersøkelser allerede er utført annet sted. Utarbeidet protokoll I de senere årene har vi sett en stor økning av antall undersøkelser utført på vår avdeling. De aller fleste er positive til økt produksjon så lenge undersøkelsene er berettigete. Om undersøkelsene er berettigete er det imidlertid vanskelig å finne tall på, samtidig som at det mangler klare kriterier på hva som regnes som en berettiget undersøkelse. Som et hjelpemiddel for denne vurderingen er det utarbeidet en protokoll "Vurdering av berettigelse av radiologiske undersøkelser" som er gjort gjeldende på vår avdeling. Protokollen inneholder en beskrivelse av ansvarsfordelingen mellom henvisende lege, radiolog og radiograf, samt aktuelle utdrag fra Strålevernloven og Strålevernforskriften. Ansvarsfordeling: • Henvisende lege: Vurderer om man uten vesentlig ulempe kan oppnå samme resultat på annen måte, f.eks. ved bruk av andre metoder (gjerne i samarbeid med radiolog), eller ved å innhente resultater fra tidligere undersøkelser. • Henvisninger til CT, MR og UL: På radiologisk avdeling skal henvisninger til CT, MR, UL og intervensjon vurderes av radiolog før undersøkelsen settes opp. Henvisningene leses også av radiograf før undersøkelsen gjennomføres. Dersom radiografen har innvendinger, konsulteres radiolog. • Henvisninger til øvrige undersøkelser: Radiografen leser alltid henvisningen før en undersøkelse gjennomføres, og gjør fortløpende en vurdering av om undersøkelsen er berettiget. Ved tvil konsulteres radiolog. "Referral Guidelines" fra American College of Radiologists lister opp de vanligste grunnene til uberettigete undersøkelser. Disse er brukt som utgangspunkt for eksemplene i vår prosedyre. 1) Gjentakelse av undersøkelser som allerede er utført (ved en annen røntgenavdeling, eller pga. dobbelhenvisning). I disse tilfellene skal det alltid skrives avvik. Henvisende lege skal tilstrebe å få tak i bilder som er tatt tidligere. Elektronisk overføring av digitale data kan være et godt verktøy i slike situasjoner. 2) Undersøkelser der det er usannsynlig at resultatet får konsekvenser for behandlingen av pasienten. 3) Undersøkelser som gjøres for ofte i forbindelse med oppfølging av pasient, og som ikke har betydning for behandling. For eksempel kontroller som gjøres før en sykdom har rukket å progrediere eller før en behandling har hatt tid til å virke. 4) Feil undersøkelsesmetode i forhold til problemstilling. Metodene innen diagnostisk radiologi er i rask utvikling, og det er ofte nyttig for henvisende lege å diskutere undersøkelsen med en spesialist i radiologi før man henviser til en gitt undersøkelse. Det er til stor hjelp for radiograf og radiolog å få relevant informasjon om sykdomshistorie, tidligere operasjoner og tidspunkt for disse, samt tentative diagnoser. Radiografer har ikke tilgang til journal, og radiologene har ikke mulighet til å gå gjennom hele journalen for hver protokoll som skal settes. Alle radiologiske undersøkelser må ha henvisning Pasientene kjenner ikke lovverket. Ofte får radiografen spørsmål om de ikke også kan ta bilde av for eksempel høyre skulder når de først er her, selv om henviser kun har bedt om høyre fot. I forbindelse med dette er det viktig at alle på vår avdeling har lik praksis, slik at pasientene blir behandlet likt fra gang til gang. Personalet ved vår avdeling jobber etter følgende prosedyre: (utdrag) "Det er ikke mulig for pasienter å få andre undersøkelser enn de er henvist til. Pasienter skal ha blitt klinisk vurdert av helsepersonell med rekvisisjonsrett før det sendes henvisning." Pasientene slår seg som regel til ro med at vi ikke kan ta bilder av noe som ikke er vurdert av lege, og at det ikke alltid er røntgen som er svaret på de aktuelle plagene. Forbedringstiltak
- Klare kriterier
- Synliggjøring --> engasjement
