Stråleterapi og stråleterapeutar i utvikling

Då eg sist haust vart pensjonist, kunne eg sjå tilbake på 44 år i norsk stråleterapi. Eg har fått vere med på ei fantastisk reise saman med faget og «stråleterapifolket» desse åra.

To forhold gir grunnlag for undring: At mykje av det vi dreiv med og tenkte i 1968, framleis er gjeldande, og aller mest at mykje av det vi driv med og tenker i dag, vanskeleg kunne tenkast i 1968:

Elektronisk databehandling var ikkje tatt i bruk. Lommekalkulator var eit ukjend begrep. All doseplanlegging var manuell. Fastsetting av målvolum for strålebehandlinga var i hovudsak basert på flatrøntgen, palpasjon og inspeksjon.

I dag har vi eit langt tryggare grunnlag for avgrensing av målvolumet, og vi evnar å gi dette målvolumet høgare dose i forhold til dosen i omkringliggande vev. Dermed har vi mulighet til å heve dosen til målvolumet med betre tumorkontroll – eller redusere dosen til omkringliggande vev med lågare risiko for stråleskader – som resultat.

Fagutviklinga Den store utviklinga innan stråleterapi har i høgste grad vore teknologidriven. Stadig meir avanserte lineærakseleratorar har avløyst dei mindre fleksible betatronane og koboltapparata.

I brakyterapi har manuell handtering av radiumpreparata blitt erstatta med etterladingsapparat som fører dei radioaktive kildene til riktige posisjonar i applikatorar som blir plasserte i pasienten utan aktivitet. Det er no 22 år sidan Radiumhospitalet nytta radium!

Målsettinga innan stråleterapi har alltid vore å avsette tilstrekkeleg høge dosar innafor eit målvolum som skal omfatte det sjuke vevet, samstundes som normalvevsstrukturar ikkje må tilførast for høge dosar. Betre romleg presisjon i behandlingsprosessen og betre diagnostikk har gitt grunnlag for å snevre inn målvoluma, og gitt tryggare grunnlag for å styre unna strålevare strukturar.

For stråleterapien har derfor teknologiutviklinga innan diagnostikk vore heilt avgjerande. Introduksjonen av CT i slutten av 70-åra, MR ti år seinare og PET det siste tiåret har skaffa fram reiskapar som på ein heilt ny og tryggare måte kan hjelpe til å definere eit korrekt målvolum.

Dei EDB-baserte doseplanleggings-systema kom inn frå første halvdel av 70-åra, og CT-informasjon vart etter kvart grunnlaget for berekning av 2D- og seinare 3D-dosefordelingar i pasienten.

4D CT-opptak har gitt oss ytterlegare mulighet til å snevre inn målvoluma i område der respirasjon fører til store rørsler. Ved berre å bestråle ved djupt innpust, kan vi for eksempel ved brystkreftbehandling greie oss med eit mindre målvolum med større avstand til hjerte.

Bildebehandlings-teknikkar har gitt oss muligheten til å fusjonere bildeinformasjon frå MR, PET og ultralyd inn i CT-grunnlaget for planlegging. Med godt fikseringsutstyr som sikrar reproduksjon av behandlingsleie gjennom behandlingsprosessen, og med avansert avbildingsutstyr på behandlingsapparata, har vi i dag heilt andre muligheter til å avsette riktige stråledosar der dei skal deponerast i pasienten.

Muligheten til å endre feltforma på behandlingsapparata og å styre dosehastighet og dosar gitt i ulike vinklingar, set oss i stand til å oppnå høgdosevolum som i stor grad fell saman med dei definerte målvoluma, og til å unngå for høge dosar til omkringliggande vevssturkturar.

Utviklinga innan fag som stråle-, tumor- og molekylærbiologi har også vore essensiell for stråleterapifaget, og nye kunnskapar vil stadig gi grunnlag for nye måtar å administrere stråledosane i tid.

Kunnskapane viser kor viktig det er å ha god dosekontroll: Det er få prosent i dose som kan skilje kurasjon frå ikkje-kurasjon – og låg risiko for ei bivirkning frå høg risiko. Dette stiller store krav til presisjon i gjennomføringa av behandlingane.

Det er og innlysande at god registrering av dosar i og utafor målvoluma – saman med god oppfølging av behandlingsresultat – er viktig i kunnskapssløyfa som igjen kan gi betre stråleterapi.

Behandlingskapasiteten I 1968 vart ein stor del av norsk stråleterapi utført med røntgenapparat på ei rekke sjukehus spreidde over heile landet. Mulighetene var sterkt avgrensa av hudtoleranse, og dosekontrollen var dårleg.

Radiumhospitalet var det andre sjukehuset i Europa som fekk installert ein betatron (1951–1953), og hadde heile landet som opptaksområde for høgenergetisk strålebehandling.

Utstyret som var i bruk for høgenergetisk strålebehandling i 1968 – tre betatronar og eitt koboltapparat – hadde til saman ein behandlingskapasitet som var lågare enn kapasiteten til tre av dagens lineærakseleratorar.

Den første lineærakseleratoren vart installert i 1969. Stråleterapiavdelingar vart etablerte på Ullevål sykehus og Haukeland i 1971 og 1972, og med regionaliseringa av helsevesenet på åttitalet, fekk vi avdelingar i Tromsø og Trondheim (1986 og 1987).

Etter realiseringa av Nasjonal kreftplan (1997) hadde Norge for første gong utstyr til å dekke dei medisinske behova for stråleterapi med 40 lineærakseleratorar fordelte på fire regionsjukehus og fire områdesjukehus (2010). Dei siste (Stavanger, Kristiansand. Gjøvik, Ålesund og Bodø – 1998–2007) skulle ifølge kreftplanen vere satellittar, fagleg underlagde dei respektive regionsjukehusa.

Det er framleis store geografiske skilnader i stråleterapibruken, med markant underforbruk i fleire fylke. Folketal og alder på befolkninga er aukande, så talet på krefttilfelle vil halde fram å stige. Det vil derfor snart bli nødvendig å utvide maskinparken ytterlegare – ved dei etablerte sentra eller også ved nye avdelingar.

«Det er framleis store geografiske skilnader i stråleterapibruken, med markant underforbruk i fleire fylke.»

Personalet I 1968 var det i hovudsak røntgensjukepleiarar som utførte strålebehandlingane. Dei første utanlandske radiografane med stråleterapiutdanning kom til Radiumhospitalet alt før 1968 – ikkje som resultat av aktivt rekrutteringsarbeid, men av at dei utanlandske radiografane søkte lykka i Norge. Dei kom særleg frå England og Nederland, men Canada og Australia var òg representert. Utover 70-åra kom også dei første svenske terapiradiografane.

I ein situasjon med ei rivande teknologisk utvikling – og utan tilgang på norskutdanna stråleterapipersonale – rekrutterte Radiumhospitalet ikkje berre sjukepleiarar og utanlandske stråleterapiradiografar, men også norske ingeniørar.

Norsk radiografutdanning kom med etableringa av Oslo kommunale røntgenografhøgskole i 1969, men fram til 1980 hadde vi ikkje greidd å rekruttere meir enn seks norskutdanna radiografar. Av dei hadde fire alt gått tilbake til diagnostikken som sjølvsagt dominerte utdanninga.

Takk vere stor innsats i krevande internundervisning greidde vi likevel å få fram ei svært dyktig gruppe stråleterapeutar – utanlandske terapiradiografar, sjukepleiarar, kjemiingeniørar og ei veksande gruppe norske radiografar.

Men gruppa var for ustabil. Utlendingane skulle heimatt, og berre ein del av den norske arbeidskrafta – frå dei ulike profesjonane – greidde å identifisere seg med stråleterapifaget.

Det var derfor ei lykke for norsk stråleterapi at ei norsk stråleterapiutdanning for radiografar kom på plass frå 1987 – etter 12-15 års kamp. Både dei «gamle» og dei nye stråleterapiavdelingane berga seg på det. Vi har greidd å etablere ei personalgruppe som kjenner stråleterapien som sitt fag!

Det er tre profesjonsgrupper som kjenner tungt «eigarskap» til stråleterapifaget: onkologar, medisinske fysikarar og stråleterapeutar.

Gruppene står fagleg i eit sterkt symbiotisk forhold til kvarandre. Fysikarane har ansvar for den teknisk/fysikalske planlegginga av behandlinga, og for dosimetrisk og romleg presisjon. Stråleterapeutane utfører planlegginga og står for sjølve gjennomføringa av behandlingane. På den måten blir stråleterapeutane utøvarar av faget medisinsk fysikk.

Dei faglege kvalifikasjonane – og spesielt forståinga av fysikk og teknologi – vil vere avgjerande for kor god stråleterapien kan bli, og korleis norsk stråleterapi kan utvikle seg i takt med teknologiutviklinga.

Sjølvsagt er også andre fag viktige for stråleterapeutane – det er overmåte viktig at pasienten som menneske skal få god behandling og oppfølging. Men eg trur realfagskrava vil bli så store, at stråleterapeutgruppa bør ønske eit godt og nært samarbeid med sjukepleiargruppa når det gjeld pasientoppfølginga.

Framtida Framlegg til ein ny nasjonal kreftstrategi for 2013 –2017 har nyleg vore ute på høyring. Det er lite konkret når det gjeld stråleterapi, men det blir gått inn for auka bruk, og med stadig fleire kreftpasientar vil det bli behov for ytterlegare utbygging av stråleterapikapasiteten.

Vidare vil den teknologiske utviklinga gi grunnlag for ei vedvarande utvikling av stråleterapifaget. Det vil stille nye og endå større krav til kompetanse i alle profesjonsgrupper!

«Dei faglege kvalifikasjonane – og spesielt forståinga av fysikk og teknologi – vil vere avgjerande for kor god stråleterapien kan bli, og korleis norsk stråleterapi kan utvikle seg i takt med teknologiutviklinga.»