Ultralyd er selve grunnlaget for velstanden i Norge!

I år er Norsk Radiografforbund 50 år. I den forbindelse har vi invitert en rekke personer som har vært sentrale innen NRF og/eller fagets utvikling til å skrive tekster der de ser tilbake på en del av forbundets eller fagets historie.

Jeg er selv ultralydnerd, og kommer aldri til å slutte å la meg fascinere over denne bildemodaliteten. Utallige timer på sirkulasjonsfysiologisk lab med dopplerpulsene og stenosenes pitch i øret, med blikket intenst festet på skjermen for å oppdage den minste uregelmessighet i blodkarene og med en hånd som finjusterer proben for å fremstille karveggen skarpest mulig, har gitt meg unike og uforglemmelige pasientmøter og et inspirerende og givende samarbeid med leger.

Ultralyd er en krevende modalitet å lære seg, men er desto mer givende når man mestrer kunsten. Jeg kommer ikke til å glemme den unge mannen med uforklarlig hjertesvikt som viste seg å ha en AV-fistel i lysken med flow på 11L/min (!), eller den unge kvinnen med mangeårige bekkensmerter som hadde uttalte varikositeter i bekkenvener. Den unge mannen kunne utskrives fra hjerteintensiv dagen etter at AV-fistelen ble lukket. Og etter behandling med coiling, ble kvinnen kvitt både plagene og den påståtte depresjonen som ble angitt som årsak.

Ultralyd med blodstrømsavbildning har vært i sentrum for utvikling av modaliteten. Oppdagelsene av flaggermusens navigasjonssystem (L.Spallanzani, 1794), dopplereffekten (C.A.Doppler, 1842) og piezoelektrisk effekt (brødrene Curie, 1880), la grunnlaget for sonarene som ble brukt under første verdenskrig. Prinsippet ble brukt til deteksjon av sprekker i metall ved hjelp av ultralydbølger på 1930-tallet, og videreført til medisin.

I løpet av 1940-50 årene ble de første transduserne som muliggjorde avbildning av ulik tetthet i vev, utviklet. De første ultralydopptakene ble gjort av hjernen. Selv om det i ettertid viste seg at skyggene ikke representerte ventriklene, men snarere skygger fra kraniet, så var dette starten! B-mode (brightness mode) med todimensjonal gråtoneavbildning av vev ble først tatt i bruk i obstetrikk på 1950-1960-tallet. Samtidig ble dopplereffekten utnyttet i en såkalt blinddoppler, en ultralydprobe som fanget opp ekko fra røde blodceller, og dopplerskiftet ble presentert som den karakteristiske dopplerlyden de fleste forbinder med fosterlyd.

En norsk forskergruppe ved NTNU videreutviklet blinddoppleren, og har gitt store, internasjonale bidrag innen utviklingen av dopplerteknologi, først og fremt innen kardiologi. Kardiolog Liv Hatle og ingeniør Bjørn A Angelsen var sentrale personer her. Noe av suksessen til teamet skyldtes det tverrfaglige samarbeidet mellom ingeniører og klinikere. Gruppen benyttet seg av Bernoulli-ligningen for beregninger av hastigheter i blodstrøm; og sammen med mer og mer avanserte dopplerapparater kunne man presist måle blodstrømshastighetene i hjertet og kar.

Kombinert med B-mode, gir dopplermodalitetene ultralyddiagnostikken dens fremste fordel, nemlig at man kan få informasjon i sanntid, både om anatomiske og fysiologiske forhold. Ultralyd er for eksempel gullstandard i utredningen av venøs insuffisiens, hvor pasienter undersøkes stående, og klaffeinsuffisiens vurderes med doppler hvor man kan se blodstrømsretning og vurdere volum av refluxflow.

Ultralyd er i tillegg rimelig, tilgjengelig, trygt og uten skadelig stråling. I takt med den datateknologiske utviklingen har vi fått apparater med stor datakraft og liten størrelse. Det er mulig å avbilde vev i sanntid, på større dyp, med god bilderate og samtidig bruk av dopplermodaliteter, på apparater som ligger i relativt rimelige prisklasser. Dette gir muligheter for bruk av ultralyd på nye arenaer og i nye fagfelt.

I håndholdte ultralydapparater er all teknologien innebygd i selve ultralydproben, og denne kobles enten trådløst eller via kabel til smarttelefon eller en tablet. Progamvaren lastes ned som en app, og disse appene inneholder ofte muligheter for deling av bilder med fagfeller, og opplæring/veiledning/diagnostikk via mobilnettet.

Andre nye og avanserte metoder i ultralyddiagnostikk er 3D-ultralyd, kontrastforsterket ultralyd med bruk av mikrobobler og elastografi hvor hardhet i vev kartlegges. Også kunstig intelligens har gjort sitt inntog i ultralydmodalitetene, og det finnes mulighet for automatisk måling av for eksempel ejeksjonsfraksjon i relativt rimelige, portable ultralydapparater. Mikrobobler kan få en rolle i kreftbehandling, og ved hjelp av elastografi kan tumorer klassifiseres. Ultralyd har blitt et viktig verktøy i ultralydveiledet kanylering: Pleuratapping, biopsier, nerveblokader, injeksjoner i muskler og ledd, og i varicekirurgi.

Man kan ikke snakke om ultralyd uten også å nevne begrensningene. For ultralyd har, uansett hvor mye entusiast man er, vesentlige begrensninger. Først og fremst er det umulig å avbilde gjennom beinvev og luft. I tillegg svekkes lydstrålen i dypet, og jo dypere strukturer ligger i vevet, og jo dårligere blir avbildningen. Det er bare mulig å avbilde begrensede områder av gangen, og standardisert og repeterbar bildedokumentasjon er utfordrende.

Den største begrensningen ved ultralyd er likevel at modaliteten er svært operatøravhengig. Dette er nevnt som en egen risikofaktor av European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. Erfaring og kunnskap til den som utfører undersøkelsen, påvirker i stor grad resultatet. En grundig teoretisk og praktisk opplæring av personell som skal utføre ultralydundersøkelser, er derfor tvingende nødvendig.

Det er mulig i dag for en vanlig privat lommebok å kjøpe et ultralydapparat til diagnostikk, og det finnes ingen begrensning i lovverket for hvem som har lov å anskaffe apparater og utføre slik diagnostikk. Ultralydapparater vil etter hvert finnes i enhver legefrakk, på hvert legekontor, fysioterapiklinikk og så videre. Når man vet at modaliteten i stor grad er operatøravhengig, kan dette åpne for feildiagnostikk på grunn av manglende erfaring med metoden, og manglende kunnskap.

Hold Pusten har i en årrekke dekket debatten i Norge om hvorvidt radiografer skal gjøre ultralydundersøkelser. Når man ser til andre europeiske land og USA, har dette vært en etablert praksis gjennom mange år, hvor dedikerte og spesialiserte sonografer utfører et bredt spekter av ultralydundersøkelser. I Norge er det stort sett leger som utfører ultralydundersøkelser; interessant nok med unntak av noen av de mest avanserte ultralydundersøkelsene, nemlig innen obstetrikk, hjerte og kar, hvor det er etablert praksis at sykepleiere og radiografer med spesialisering utfører og beskriver disse.

Norsk radiologisk forening ved Ultralydutvalget utga i 2008 en rapport «Holdning til spredning av ultralyddiagnostikk» og sendte i 2009 et rundskriv til Helsedepartementet, Helsedirektoratet med flere, hvor de redegjorde for sitt syn. Her gjorde de det klart at de ikke så på spredning til andre legegrupper som problematisk, men hadde store motforestillinger mot at sonografer skulle gjøre generelle ultralydundersøkelser. Noe av begrunnelsen var at man i ultralyd ikke kan skille mellom bildeopptak og bildetolkning slik man gjør i andre modaliteter. Her er jeg enig med utvalget; fordi undersøkelsen er dynamisk, og det er vanskelig å lagre reproduserbare, meningsfulle stillbilder – derfor bør ultralydoperatøren gjøre både bildeopptak og tolkning.

 Jeg ser imidlertid ikke problemet med at sonografen selv beskriver og signerer sine undersøkelser. Videre skriver utvalget at bare radiologer har autorisasjon til å utføre radiologisk diagnostisk virksomhet. Helsepersonelloven sier ingenting om fordeling av ansvar og arbeidsoppgaver mellom yrkesgruppene annet enn at helsearbeiderne skal utføre sitt arbeid (…)i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Forutsetningen for en trygg praksis med bruk av sonografer er ikke en egen autorisasjon, men at disse får nødvendig mengdetrening i tillegg til teoretisk kunnskap om modaliteten. Mengdetrening og dedikerte ultralydoperatører er den avgjørende faktoren for god kvalitet og forsvarlig praksis. Sonografer står her i en særstilling sammenlignet med leger, fordi sonografen vil ha et avgrenset og spesialisert arbeidsfelt, mens for de aller fleste leger vil ultralyddiagnostikk bare utgjøre en brøkdel av ukens arbeidsoppgaver.

NTNU ved Nina Hanger har stått i spissen for ultralydutdanninger for radiografer i Norge. Hennes mastergradsarbeid viste at sonografene som fikk sin videreutdanning i ultralyd abdomen ved det som da het Høgskolen i Gjøvik i 2008 (det eneste kullet som er blitt videreutdannet derfra) hadde en teoretisk kompetanse i ultralydfysikk og apparatlære som overgikk radiologenes, at den nye arbeidsfordelingen ikke gikk utover pasientsikkerheten, og at kursdeltakerne var motiverte og engasjerte. De fikk etter hvert også tillit blant radiologene.

De senere årene har NTNU utviklet og drevet flere spesialiserte videreutdanninger for helsepersonell, innen hjerte/kar- og muskel- og skjelettultralyd. Mange radiografer i Norge er uteksaminert herfra og har i dag spennende jobber ved radiologiske, kardiologiske, karkirurgiske og andre avdelinger.

Hold Pusten har hatt søkelys på saken ved å publisere artikler om ultralyd og profesjonsglidning, og har vist noe av det gode arbeidet ultralydradiografene i Norge gjør. Radiografforbundet har støttet beskrivende radiografi, ved blant annet å arrangere fagsamlinger for radiografer som utfører og beskriver ultralydundersøkelser, samt radiografer som beskriver røntgenbilder. Jeg har selv mottatt stipend fra forbundet i forbindelse med mine master- og ph.d-studier i ultralyd.

Fra ultralydens barndom har vi sett at et tverrfaglig samarbeid har vært en nøkkelfaktor for suksess, dette må vi ta med oss inn i fremtiden hvor ultralyd vil brukes av mange profesjoner. I stedet for å drive profesjonskamp bør vi spille på hverandres styrker og på denne måten utvikle modaliteten til det beste for pasientene. 

post@holdpusten.no