Varselordninger under lupen
Utvalget konkluderer med at dagens varselordninger ikke fungerer etter formålet og ikke bør videreføres i sin nåværende form.
Tittelen er navnet på en nylig utgitt rapport fra et utvalg oppnevnt for å vurdere varselordningene til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon (Ukom) for helse- og omsorgstjenesten.
Varselutvalget ble opprettet av helse- og omsorgsministeren i april 2022 med bakgrunn i flere saker i mediene om manglende forsvarlig oppfølging av alvorlige hendelser av Helsetilsynet og statsforvalterne. VG avdekket for eksempel i 2021 at 80 prosent av alle registrerte alvorlige hendelser ved norske sykehus ikke ble varslet til Helsetilsynet. Samtidig ble det påvist mangler i Helsetilsynets informasjonsinnhenting og behandling av samme type varsler.
Rapporten presenterer utvalgets vurderinger av varselordningen til Ukom og til Statens helsetilsyn og kommer med en rekke anbefalinger om endringer og konkrete tiltak.
Utvalget konkluderer med at dagens varselordninger ikke fungerer etter formålet og ikke bør videreføres i sin nåværende form. Måten dagens varslingsordninger til Helsetilsynet og Ukom er innrettet på, fører til at alle involverte – virksomhetene, personell, pårørende og pasienter – må forholde seg til flere undersøkende instanser. De må fortelle sine historier gjentatte ganger. Den tidkrevende og uoversiktlige prosessen skaper uklarhet, utydeliggjør ansvar og svekker tilliten til systemet, ifølge utvalget. Og etter ulik saksbehandlingstid kommer det ulike konklusjoner, ofte med ulike tiltak for hvordan virksomheten skal innrette seg for å unngå at det samme skjer igjen.
Kort fortalt foreslår utvalget å legge større vekt på virksomhetenes ansvar for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser og nesten-hendelser, samt å samorganisere Statens helsetilsyn og Ukoms kompetanse og ansvarsområder til å ha en større rådgivende rolle. Det foreslås også å bruke begrepet melde fremfor varsle, samt at meldeordningen må være sanksjonsfri og reaksjonsfri for helsepersonell for å oppnå ønsket lærings- og forbedringseffekt i de enkelte virksomhetene.
Utvalget foreslår konkrete endringer av varselordningen, og kommer med ni anbefalinger:
1. Det er behov for en varselordning for alvorlige hendelser som omfatter hele helse- og omsorgstjenesten. Begrepet varselordning endres til meldeordning.
2. Virksomhetens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser må tydeliggjøres og understøttes i meldeordningen for alvorlige hendelser.
3. Nesten-alvorlige hendelser inkluderes i meldeordningen for alvorlige hendelser.
4. Meldeordningen for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten må utformes med sikte på hensiktsmessig ressursbruk i det samlede systemet.
5. Pasienter, brukere og pårørendes stilling etter alvorlige hendelser styrkes.
6. Det etableres et nasjonalt register for alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser.
7. Statsforvalteren får en tydeligere veiledningsrolle overfor virksomhetene.
8. Det skal tydeliggjøres at meldeordningen for alvorlige hendelser også omfatter overganger i pasientforløp, og der flere uønskede hendelser til sammen utgjør en alvorlig hendelse.
9. Det må legges til rette for bedre melde- og forbedringskultur i hele helse- og omsorgstjenesten.
Flere av utvalgets forslag vil kreve lovmessige og til dels store organisatoriske endringer, og Helse- og omsorgsdepartementet skriver i sin omtale av rapporten at den vil bli sendt ut på høring. Vi i Norsk Radiografforbund ser frem til å gi våre innspill til rapporten, vi har gjennom mange år opparbeidet oss erfaringer med hvordan dagens system fungerer, og hva som bør forbedres. At det nå foreslås å opprette et nasjonalt register over alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser, er for også noe vi fant at det er et behov for i vårt arbeid med MR-sikkerhet. At det skal rapporteres om nesten-alvorlige hendelser, er også nytt i forhold til dagens ordninger.
hakon@radiograf.no
